プレゼント お申し込みフォーム

元のページへ戻る

『中山秀征の楽しく1万歩!街道びより』より、【箔一の「きらり 姫小判手鏡」】を、抽選で11名様にプレゼント!!

下記のフォームに必要事項をご入力ください。
応募完了後に応募確認メールが自動送信されます。
は必須項目です。

*入力間違いに十分ご注意ください。入力内容に誤りがあった場合、応募は無効となります。*

お名前
ふりがな
性別
年齢
ご職業
郵便番号
入力例:123-4567(※半角入力、ハイフンを入れて下さい)
都道府県
住所
入力例:千代田区神田駿河台2-5
電話番号
入力例:03-3333-4444(携帯可/ハイフンを入れて下さい)
メールアドレス
番組へのご意見・ご感想
(400文字以内)
個人情報保護方針
内容をクリアする 内容をクリアする